В феврале этого года в Лос-Анжелесе состоялась международная конференция Американской ассоциации сердца (American Heart Association), посвящённая наиболее актуальным вопросам лечения инсультов. Кристоф Дайнер (Christoph Diener), врач-невролог из Университета Эссена (Германия), рассказал о наиболее значимых клинических исследованиях, результаты которых представили на конференции. В качестве спойлера: о нейтральных и отрицательных результатах исследований в этом году докладывали значительно чаще, нежели о позитивных.
1. Одно из самых частых осложнений инсульта — фибрилляция предсердий (синоним «мерцательная аритмия»), она же и выступает в качестве причины тромбоэмболического инсульта. Это неправильный сердечный ритм, характеризующийся быстрыми и нерегулярными сокращениями миокарда из-за того, что в предсердиях возникает сразу множество водителей ритма — точек распространения импульса. Основная опасность мерцательной аритмии — новый эпизод инсульта. Коварность фибрилляции предсердий кроется в практически полном отсутствии клинических признаков, в связи с чем инструментальное обнаружение у больных данного состояния представляет особую важность.
В исследовании Find — AF (дословно с англ. «найти фибрилляцию предсердий») пациенты старше 60 лет, перенёсшие ишемический инсульт, распределялись на 2 группы. Первой группе пациентов однократно проводилась расширенная электрокардиография (суточное мониторирование по Холтеру) в течение 6 месяцев после инсульта, а второй группе – пролонгированное (10-дневное) мониторирование по Холтеру непосредственно после перенесённого инсульта, а также через 3 и 6 месяцев. Результаты показали, что во второй группе больных мерцательная аритмия выявлялась чаще (у 13,5%) по сравнению с первой группой (4,5%). Возможность практического использования результатов вызвала сомнения среди некоторых врачей. По словам Лауренса Векслера (Lawrence Wechsler) из медицинского центра Питсбурга, США, для начала необходимо получить абсолютные данные о том, какая фибрилляция (длительность, частота эпизодов) представляет непосредственный риск возникновения инсульта.
2. Наиболее частая причина ишемического инсульта — это атеросклероз сонных артерий, проявлений которого пациент чаще всего не замечает. В медицинском сообществе считается, что стеноз сонной артерии более 70% выступает в качестве показания для хирургического вмешательства. Самые частые способы такого вмешательства — удаление атеросклеротической бляшки (профессиональный термин — эндартерэктомия) и стентирование (помещение специального металлического каркаса, который, раскрываясь в сосуде, придавливает бляшку к стенкам, обеспечивая проходимость сосудов). В исследовании ACT I сравнивались два этих способа. Оказалось, что разницы в отношении частоты осложнений и исхода лечения практически нет.
3. Основываясь на данных пяти лет наблюдений за пациентами с артерио-венозной мальформацией (аномалия строения сосудов, чаще врождённая, характеризуемая патологической связью между артерией и веной) в клиническом исследовании ARUBA врачи попытались определить наиболее рациональный способ её лечения из существующих консервативного и хирургического. Общее число участников составило 226 человек. Среди 110 больных, находящихся на консервативном лечении, в конечном счёте умерли 15 человек. Среди же 116 пациентов после проведения им интервенционного вмешательства (нейрохирургическое удаление мальформации через эмболизацию — перекрытие кровотока к участку или путём облучения) умер 41 человек. Организаторы исследования пришли к выводу, что тактика консервативного лечения больных с АВМ наиболее обоснована.
4. Крупное исследование под названием HERMES cобрало данные 5 других клинических исследований о лечении и исходах 1287 больных, перенесших инсульт. Оказалось, что применение внутрисосудистого удаления тромба в остром периоде инсульта, которое проводилось в бассейне проксимальной передней артерии, наряду с традиционным лечением намного эффективнее, нежели только лечение традиционным методом. Восстановление утраченных функций у таких пациентов к 90 дню после острого нарушения мозгового кровообращения оказалось гораздо более выраженным по сравнению с контрольной группой. Сейчас стоит вопрос о применении этих результатов на практике.
5. В небольшом исследовании под названием ARTSS-2 доктора пытались выяснить, можно ли увеличить эффективность тканевого активатора плазминогена (иначе — тромболитическая терапия, основной способ лечения ишемического инсульта) при применении его совместно с аргатробаном (прямой ингибитор тромбина) в лечении острого периода ишемического инсульта. Оказалось, что препарат не оказывает дополнительного эффекта к стандартному лечению.
6. А вот в ICTuS-2 исследовании наряду с тромболизисом пытались применять гипотермию, что также не выявило значимых отличий по сравнению с применением только лишь тромболизиса.
7. Разочаровала и клеточная терапия. В исследовании Multisystem группа пациентов получала 1.2 млн прогениторных клеток (стволовые клетки, способные дифференцироваться в строго определённый тип, в данном случае, нейроны) с контрольной группой, получавшей плацебо. Скептическое отношение многих коллег организаторов исследования подтвердилось — такое лечение не показало положительных результатов.
8. Организаторы исследования ACTION пытались лечить больных ишемическим инсультом в течение первых 9 часов от момента начала эпизода препаратом, применяющимся у пациентов с рассеянным склерозом и болезнью Крона (натализумаб). Выбор основывался на положительных результатах опытов, проведённых на животных. В клинической практике получить отличия в сравнении с эффектом от плацебо не удалось.
9. Кровоизлияние в желудочки — чрезвычайно острое состояние, которое трудно поддаётся лечению и часто заканчивается либо летально, либо вегетативным состоянием больных (что не лучше). Неудивительно, что в исследовании CLEAR доктора решили попробовать применить тромболизис, предназначенный для лечения ишемического инсульта и абсолютно противопоказанный при любых кровоизлияниях. Причина обоснована: нужно растворить тромботический сгусток в зоне кровоизлияния прямо через введение препарата непосредственно в желудочек с помощью хирургического катетера. К сожалению, эффективность и улучшение прогноза больных это не показало.
10. Фибрилляция предсердий, о которой уже упоминалось, действительно представляет собой строгое показание к лечению, которое направлено на профилактику тромбоэмболических инсультов. К счастью, есть препараты (антагонисты витамина К), которые способны оказывать влияние на свёртывающую систему крови, не позволяя образовываться тромбам. Работа свёртывающей и противосвёртывающей систем в здоровом организме строго сбалансирована, и малейшее нарушение этого баланса приводит к катастрофическим событиям. Так, применение препаратов, оказывающих влияние в данном случае на свёртывающую систему, должно проходить под контролем анализов крови на Международное Нормализующее Отношение – МНО, чтобы исключалась вероятность кровотечения. Но на практике больные не всегда это контролируют и расплачиваются кровоизлияниями, в том числе, в головной мозг.
В исследовании INCH сравнивалось использование концентрированного протромбинового комплекса в качестве антидота при таких кровотечениях со свежей замороженной плазмой. Эффективность первого составила 77%, а второго — 9%, что, безусловно, определяет выбор для будущего лечения. Авторы надеются, что результаты их работы не будут востребованы в будущем в клинике в связи с появлением новой группы оральных антикоаулянтов для лечения мерцательной аритмии, которые не требуют регулярной сдачи анализа крови на МНО и более безопасны в отношении осложнений.
Литература:
http://www.medscape.com/viewarticle/861294?src=stfb?src=stfb
http://www.medscape.com/viewarticle/859163
http://www.medpagetoday.com/MeetingCoverage/ISC/56292
http://www.athersys.com/neurologicalII.cfm
http://obesity.thehealthwell.info/newsroom/adam/healio/trial-scorecard-find-af?&content=news&member=none&catalogue=none&collection=none&tokens_complete=true
http://www.thecardiologyadvisor.com/isc-meeting-highlights/atrial-fibrillation-monitoring-stroke-patients/article/475413/
Алина Ризванова